縣醫(yī)療保障局2024年上半年重點(diǎn)工作開展情況報(bào)告

今年以來，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在市醫(yī)療保障局的精心指導(dǎo)下，堅(jiān)持以XXXX思想為指導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)黨的**大精神，持續(xù)深化“一改兩為”，緊密圍繞醫(yī)保工作計(jì)劃目標(biāo)任務(wù)，精心組織，扎實(shí)開展工作，現(xiàn)將2024年上半年重點(diǎn)工作開展情況報(bào)告如下：

一、開展2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作

2024年度，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)540992人，參保率95.6%，完成上級(jí)下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)。

（一）保全面，全力擴(kuò)大居民醫(yī)保征繳工作覆蓋面。蚌埠市于2022年10月14日啟動(dòng)居民2024年度醫(yī)保征繳工作，縣醫(yī)保局會(huì)同縣稅務(wù)局克服征繳期間11月底醫(yī)保稅務(wù)繳費(fèi)系統(tǒng)切換系統(tǒng)不穩(wěn)定等因素，認(rèn)真開展好征繳工作動(dòng)員、宣傳、培訓(xùn)、督導(dǎo)等工作，順利完成了征繳任務(wù)。目前，為了進(jìn)一步提升居民醫(yī)保參保率，根據(jù)省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，6月份開放補(bǔ)繳通道，當(dāng)日繳納，次日享受。經(jīng)過摸排、宣傳、發(fā)動(dòng)，目前已補(bǔ)繳365人。

（二）抓重點(diǎn)，確保特殊人群及穩(wěn)定脫貧人口全部參保。2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳繼續(xù)落實(shí)困難人員參加城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼政策，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金給予資助，共資助困難人員參保27285人，資助金額817.2萬元，建立參保綠色通道，堅(jiān)持動(dòng)態(tài)清零。根據(jù)動(dòng)態(tài)新增困難人員名單，及時(shí)辦理參保登記，并在系統(tǒng)中精準(zhǔn)標(biāo)注屬性，確保我縣特困、低保、監(jiān)測(cè)等特殊人群100%參保。

（三）建機(jī)制，確保參保群眾及時(shí)準(zhǔn)確享受待遇。由于今年省級(jí)層面進(jìn)行了醫(yī)保稅務(wù)繳費(fèi)系統(tǒng)切換，兩個(gè)系統(tǒng)切換過程中發(fā)生了很多需要完善的地方，為了順利有序開展征繳工作，我縣積極建立了覆蓋縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦人員參與的群，針對(duì)有的群眾無法正常參保繳費(fèi)等問題在群里反饋，縣醫(yī)保局、縣稅務(wù)局、縣醫(yī)保中心根據(jù)各自職責(zé)第一時(shí)間給予解決，縣級(jí)層面無法解決的問題上報(bào)市醫(yī)保中心和系統(tǒng)工程師進(jìn)行解決，暢通了問題解決渠道，確保群眾順利參保。

二、開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)

為進(jìn)一步強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩罅I(yíng)造“人人知法、人人守法、人人監(jiān)督”的社會(huì)氛圍，我縣于4月份集中開展了以安全規(guī)范用基金、守好人民“看病錢”為主題的系列基金監(jiān)管集中宣傳月宣傳活動(dòng)。

（一）線上宣傳。通過聯(lián)通公司，以朋友圈方式投放安全規(guī)范用基金、守好人民“看病錢”為主題的基金監(jiān)管集中宣傳月朋友圈廣告68萬條，通過新媒體廣泛開展宣傳，擴(kuò)大打擊欺詐騙保社會(huì)知曉率和覆蓋面，發(fā)揮震懾作用。

（二）線下宣傳。集中宣傳月開展以來，縣醫(yī)療保障局印制宣傳海報(bào)1000份、宣傳折頁(yè)2萬份，租用2輛流動(dòng)宣傳車，深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、社區(qū)、衛(wèi)生室以張貼宣傳海報(bào)，發(fā)放宣傳折頁(yè)等方式進(jìn)行廣泛宣傳，各村通過鄉(xiāng)村大喇叭、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過大屏幕、滾動(dòng)字幕等形式對(duì)打擊欺詐騙保展開宣傳。

（三）集中宣傳。為持續(xù)保持打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈母邏簯B(tài)勢(shì)，宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，營(yíng)造安全規(guī)范用基金，守好人民“看病錢”的濃厚輿論氛圍，4月19日上午，XX縣醫(yī)療保障局聯(lián)合XX縣人民醫(yī)院在萬福廣場(chǎng)開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳活動(dòng)，活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放了宣傳折頁(yè)、宣傳袋、宣傳帽等宣傳物品，設(shè)置了宣傳展板、宣傳彩虹門，縣醫(yī)院專家同步開展了義診活動(dòng)。通過集中開展宣傳活動(dòng)，以朋友圈、流動(dòng)廣告車、專家義診、現(xiàn)場(chǎng)咨詢等形式，擴(kuò)大宣傳覆蓋面，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)加強(qiáng)基金監(jiān)管的重要性和必要性。

三、開展鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接工作。

（一）分類資助參保，做實(shí)脫貧人口及困難人員應(yīng)保盡保。2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳繼續(xù)落實(shí)困難人員參加城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼政策，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金給予資助，共資助困難人員參保27285人，資助金額817.2萬元，建立參保綠色通道，堅(jiān)持動(dòng)態(tài)清零。根據(jù)動(dòng)態(tài)新增困難人員名單，及時(shí)辦理參保登記，并在系統(tǒng)中精準(zhǔn)標(biāo)注屬性，確保我縣特困、低保、監(jiān)測(cè)等特殊人群100%參保。2024年度我縣動(dòng)態(tài)參保150人，其中，困難人員81人。

（二）抓好預(yù)警監(jiān)測(cè)，構(gòu)建防范脫貧人口和困難人員因病致貧返貧機(jī)制。醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門定期開展信息交換工作，安排專人每月及時(shí)監(jiān)測(cè)脫貧人口和困難人員是否有斷保、未參保和個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用較高情況，并將信息及時(shí)傳遞給民政、鄉(xiāng)村振興等部門。2024年縣醫(yī)保局向縣鄉(xiāng)村振興局提供個(gè)人累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用15000元以上監(jiān)測(cè)對(duì)象信息1696人次，累計(jì)個(gè)人自付金額30000元以上脫貧人口和普通參保居民信息370人次，排除因病致貧返貧隱患。對(duì)縣民政、鄉(xiāng)村振興等部門發(fā)來的當(dāng)月新增、減少的特困、低保人員和監(jiān)測(cè)人口在醫(yī)保系統(tǒng)及時(shí)進(jìn)行標(biāo)注。

（三）開展醫(yī)療救助，夯實(shí)醫(yī)療保障兜底保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療救助政策，提升醫(yī)保服務(wù)能力，落實(shí)一站式結(jié)算要求。符合條件的及時(shí)給予醫(yī)療救助，2024年我縣醫(yī)療救助共計(jì)51481人次，救助金額2031萬元，其中一站式結(jié)算51464人次，救助金額2014萬元，依申請(qǐng)救助17人次，救助金額17萬元。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的給予傾斜救助，真正體現(xiàn)政策兜底保障作用，有效化解大病就醫(yī)致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

（四）加強(qiáng)慢性病管理，扎實(shí)開展“兩病”門診用藥保障工作。加強(qiáng)慢性病政策宣傳，嚴(yán)格慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化慢性病卡辦理流程，符合慢性病條件的參保居民及時(shí)鑒定辦證，2024年累計(jì)辦理慢性病卡2486人，其中特殊慢性病1080人。同時(shí)結(jié)合“兩病”門診用藥保障工作，通過展板、專欄、播放動(dòng)漫、鄉(xiāng)村大喇叭等形式開展“兩病”政策宣傳。對(duì)患有高血壓、糖尿病的兩病患者，符合慢性病條件的及時(shí)鑒定辦證，不符合慢性病條件的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及時(shí)登記建檔，納入“兩病”門診用藥保障機(jī)制，防止小病變大病。截至目前，我縣“兩病”門診登記建檔46074人，其中：高血壓32339人，糖尿病13735人。

四、建設(shè)數(shù)字醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用，保障基金安全。

圍繞安徽省統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)上線的要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼全國(guó)互認(rèn)、信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共建共享。指導(dǎo)我縣31家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，103家定點(diǎn)藥店完成15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)工作，對(duì)疾病診斷和手術(shù)操作編碼、病種編碼、藥品耗材目錄編碼等嚴(yán)格按照國(guó)家編碼進(jìn)行映射、對(duì)照做到一一對(duì)應(yīng)，同時(shí)對(duì)國(guó)家局的機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、護(hù)師、藥店、藥師的醫(yī)保五項(xiàng)業(yè)務(wù)編碼進(jìn)行定期錄入和更新維護(hù)。

按照傳統(tǒng)的就醫(yī)模式患者就醫(yī)先排隊(duì)掛號(hào)、取卡、候診叫號(hào)、醫(yī)生看病、開檢查單、繳費(fèi)，再去檢查看結(jié)果、拿藥，整個(gè)就醫(yī)過程繁瑣、等候時(shí)間長(zhǎng)，而真正的診療時(shí)間卻很短。為降低參保人員就醫(yī)時(shí)間成本，讓參保人不跑腿、少跑路，提升就醫(yī)滿意度，縣醫(yī)保局全面推動(dòng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS與省醫(yī)保信息平臺(tái)信息編碼全場(chǎng)景應(yīng)用接口改造工作，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)、逐項(xiàng)完成信息業(yè)務(wù)編碼在本院HIS工作站、基礎(chǔ)信息庫(kù)及進(jìn)銷存系統(tǒng)的全面應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)帶碼入庫(kù)、使用、結(jié)算，打通醫(yī)保電子憑證在HIS系統(tǒng)的“一碼通用”，為移動(dòng)支付的開發(fā)應(yīng)用打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前我縣6家二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)全部完成業(yè)務(wù)編碼全場(chǎng)景應(yīng)用，其中XX縣人民醫(yī)院率先在全市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全場(chǎng)景應(yīng)用。

快速推進(jìn)移動(dòng)支付的接口開發(fā)，目前XX縣人民醫(yī)院、XX縣中醫(yī)院、蚌埠五和醫(yī)院等3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)完成第三方渠道同步接入醫(yī)保移動(dòng)支付平臺(tái)，下一步將大力推廣、擴(kuò)大移動(dòng)支付的使用場(chǎng)景及范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保參保人直接通過手機(jī)申請(qǐng)醫(yī)保電子憑證即可實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、就醫(yī)、檢查、住院、結(jié)算、異地就診等功能的線上操作，提升醫(yī)保數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化，帶給參保人簡(jiǎn)單、方便、快捷的就醫(yī)體驗(yàn)感。

醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)運(yùn)行監(jiān)控、事前事中監(jiān)控、住院運(yùn)行監(jiān)控、門診慢病監(jiān)控等利用線上大數(shù)據(jù)分析、線下現(xiàn)場(chǎng)稽核等方式，實(shí)現(xiàn)了從參保人、藥品、醫(yī)院、醫(yī)生、規(guī)則提醒五個(gè)維度對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，從而加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)維護(hù)基金安全，守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。截至目前，我縣31家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，覆蓋率100%。下一步，省平臺(tái)正在開發(fā)完善智能監(jiān)控模塊，原有的監(jiān)控平臺(tái)數(shù)據(jù)將向新平臺(tái)轉(zhuǎn)移，縣醫(yī)保局將督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快智能監(jiān)控接口開發(fā)進(jìn)度，逐步將院內(nèi)相關(guān)模塊納入監(jiān)控范圍，拓展監(jiān)控功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹁?xì)化管理，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

五、筑牢平臺(tái)，提升公共服務(wù)能力。

（一）提升軟硬件配置，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境。為讓群眾有更好的辦事體驗(yàn)，縣醫(yī)保中心升級(jí)改造醫(yī)保窗口服務(wù)環(huán)境，設(shè)置咨詢區(qū)、前臺(tái)綜合受理區(qū)、后臺(tái)協(xié)同審批區(qū)、自助服務(wù)區(qū)、休息等候區(qū)等功能區(qū)，便民服務(wù)人性化。在各功能區(qū)配備相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施，如導(dǎo)詢臺(tái)、填單臺(tái)、書寫用具、老花鏡、自助查詢機(jī)，復(fù)印機(jī)等。為軍人、殘疾人、孕婦等需要特別關(guān)注群體提供專用服務(wù)通道?，F(xiàn)場(chǎng)配備引導(dǎo)員，做好群眾的辦事指引，同時(shí)為群眾進(jìn)行網(wǎng)上自助辦理提供協(xié)助服務(wù)。硬件環(huán)境的打造，得到了群眾的一致好評(píng)，讓老、弱、孕等特殊人群感受到行風(fēng)建設(shè)帶來的便利，體驗(yàn)到政府服務(wù)的溫暖。為更好地為群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)，同時(shí)積極做好醫(yī)保服務(wù)能力下沉延伸工作，3月份，縣醫(yī)保中心、沱湖鄉(xiāng)為民服務(wù)中心醫(yī)保窗口、城關(guān)鎮(zhèn)為民服務(wù)中心醫(yī)保窗口積極申報(bào)省級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)示范點(diǎn)，通過示范點(diǎn)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)再提升。

（二）推行一窗通辦，實(shí)施“好差評(píng)”評(píng)價(jià)制度。實(shí)行“前臺(tái)受理”，后臺(tái)分辦聯(lián)辦的服務(wù)模式。推行“綜合受理窗口”，優(yōu)化窗口、柜臺(tái)設(shè)置，配置自助服務(wù)設(shè)施，推廣綜合柜員制，實(shí)現(xiàn)了“一號(hào)通辦”。有效解決窗口忙閑不均，群眾排隊(duì)長(zhǎng)，辦事來回跑等問題。為落實(shí)一窗通辦，一站式服務(wù)，建立B崗工作制，前臺(tái)人員相互進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，確保B崗人員在頂崗期間順暢運(yùn)作。同時(shí)通過“好差評(píng)”評(píng)價(jià)制度的落實(shí)，讓群眾直接評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)工作效率和服務(wù)質(zhì)量提升。

（三）規(guī)范辦事流程，讓辦事群眾“一目了然”。按照《醫(yī)療保障部門政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》的要求，對(duì)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行了全面梳理，形成縣醫(yī)療保障部門政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，進(jìn)一步優(yōu)化規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，對(duì)所有政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)逐項(xiàng)編制辦事指南，明確設(shè)定依據(jù)、受理?xiàng)l件、辦事材料、辦理流程、辦理時(shí)限、辦理地點(diǎn)、咨詢方式、監(jiān)督投訴方式等內(nèi)容，并充分利用紙質(zhì)宣傳彩頁(yè)、電子顯示屏等多種渠道向社會(huì)公開。